Первичные формы туберкулеза. Осложнения первичного туберкулеза

Первичные формы туберкулеза. Осложнения первичного туберкулеза

Туберкулез признан одной из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире. В 1993 году Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез проблемой мирового значения, которая требует принятия неотложных решений для предотвращения дальнейшего распространения инфекции, долгие годы считалась побежденной. Сегодня значимость проблемы туберкулеза в мире очевидна.

Такая ситуация сразу отразилась на распространении туберкулеза среди детей, поскольку состояние здоровья детей является отражением, следствием глобальных социально-экономических, экологических и медицинских проблем взрослого населения государства. Вследствие биологических особенностей растущего в детском возрасте ограниченный диапазон адаптационных реакций, а чувствительность к экзогенных и эндогенных воздействий повышена. Поэтому дети первыми реагируют на социально-экономическое неблагополучие, а их здоровье является своеобразным индикатором эпидемического состояния в обществе.

Мониторинг эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Украине выявил ухудшение основных эпидемиологических показателей в начале 1990, повышение заболеваемости среди взрослого населения привело к росту уровня инфицирования туберкулезом детей и подростков. Согласно указаниям и рекомендациям ВОЗ страна считается благополучной по туберкулезу, если инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) не более 1% ее населения в возрасте от 1 до 14 лет, а ежегодный возможный прирост этого показателя составляет около 0,1%.

Ежегодно в Украине инфицируется МБТ, то есть имеют латентную туберкулезную инфекцию, 200 тыс. Детей. Это лица с виражом туберкулиновых проб, гиперергической реакцией на туберкулин и нарастанием чувствительности к туберкулину 6 мм и более. Инфицирования МБТ детей этого возраста в нашей стране в среднем составляет 25-30%, а этот показатель ежегодно увеличивается примерно на 2,5%. Кроме того, с каждым годом растет количество детей, по разным причинам не вакцинированных и не ревакцинованих против туберкулеза. Рост заболеваемости туберкулезом у детей происходит параллельно с динамикой этих показателей у взрослых, но в то же время имеет значительные отличия.

В настоящее время существует ряд проблем, которые значительно усложняют ситуацию по туберкулезу среди детей (речь о лицах в возрасте до 18 лет, т.е. подросткового возраста). Во-первых, в условиях эпидемии значительно ухудшилась структура клинических форм туберкулеза у детей. Отражением такого сдвига является повышение частоты тяжелых, распространенных и гостропрогресуючих форм туберкулеза. Опять зафиксированы такие формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, ставшие редкостью даже были забыты. У детей чаще стали регистрировать фиброзно-кавернозный туберкулез, изолированное поражение бронхов и экссудативный плеврит. Наряду с ростом заболеваемости значительно увеличилось количество осложненных форм туберкулеза, чаще всего является следствием позднего выявления специфического процесса.

Кроме того, в последние годы отмечается рост заболеваемости внелегочным туберкулезом: периферических лимфатических узлов, почек, печени, глаз, селезенки, костно-суставным туберкулезом. Анализ данных исследований свидетельствует о том, что больных внелегочный туберкулез обнаруживают еще недостаточно. Они также не получают своевременной квалифицированной медицинской помощи, что связано с незнанием этой патологии врачами общей сети, т.е. неспециализированных заведений, или врачами общей практики, несвоевременным выявлением больных внелегочный туберкулез, отсутствием достаточного количества узкопрофильных специалистов.

В период эпидемии туберкулеза также возникают новые проблемы. Так, ВИЧ-инфекция является наиболее важным из всех известных факторов прогрессирования предшествующей инфекции M. tuberculosis в клинический туберкулез. Относительный риск развития туберкулеза среди ВИЧ-положительных в 26 раз выше, чем среди серонегативных. Риск возникновения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависит от одновременного наличия в них туберкулезной инфекции и от уровня иммунодепрессии. Риск намного выше, если туберкулезная инфекция присоединяется после инфицирования ВИЧ. В этом случае организм практически беззащитен перед МБТ. Взаимосвязь между ВИЧ и МБТ требует особого изучения и разработки мероприятий по выявлению, диагностике и лечению ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом детей с туберкулезом. Именно поэтому актуальной проблемой современного туберкулеза становится увеличение количества детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.

Еще одной особенностью эпидемии туберкулеза ныне усиление агрессивных свойств возбудителя туберкулеза как среди взрослых, так и среди детей - химиорезистентным туберкулезом. При изучении особенностей патоморфоза туберкулеза в современных условиях выявлен рост частоты химиорезистентных форм, вызванных МБТ, устойчивых к одному или нескольким антимикобактериальних препаратов у взрослых; происходит распространение устойчивых штаммов МБТ среди контактных пациентов или лиц, контактирующих с больными, в т. ч. среди детей. В динамике лет среди детей старше 14 лет, выделяют МБТ, также отмечено появление и рост частоты резистентных штаммов МБТ, особенно среди больных с преобладанием заброшенных, тяжелых деструктивных форм туберкулеза легких, также ухудшает эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу. На течение туберкулезной инфекции у детей также влияет эпидемиологический фактор, который в значительной мере обусловлен семейным окружением. Как правило, в 78-85% случаев дети заражаются МБТ от родителей или ближайших родственников. Установлено, что чем ниже информированность педиатров о детях, которые контактируют с больным, или данные их туберкулиновой чувствительности, тем чаще туберкулез выявляется после заболевания. Поэтому особую тревогу вызывает уровень заболеваемости среди контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции.

Важным направлением работы противотуберкулезной службы остается работа в очагах туберкулезной инфекции, поскольку высокий удельный вес детей, находившихся в контакте с больным туберкулезом и заболели, не характеризуется тенденцией к снижению, что обусловлено массивностью инфекции. Эта проблема требует особого внимания еще и потому, что, как было указано выше, в Украине повсеместно отмечается рост числа больных, выделяющих резистентные к антимикобактериальних препаратов МБТ.

По данным ряда авторов, контактировавшие с больным туберкулезом дети в 46,5% случаев находились в ячейках с лекарственной устойчивостью МБТ у источника инфекции. Только к препаратам основного ряда она отмечалась в 1,5 раза чаще, чем резистентность к комбинации препаратов основного и резервного рядов. Дети и подростки из таких центров болели туберкулезом в 3,4 раза чаще, чем пациенты из очагов, в которых чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции была сохранена. Этот факт свидетельствует о большой эпидемической опасности очагов с медикаментозной резистентностью МБТ у источника инфекции.

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу среди детей во многом обусловлено социальными проблемами, увеличились появились в последнее десятилетие: снижение жизненного уровня населения, увеличение удельного веса социально дезадаптированных семей; смещение на детский и подростковый возраст периода приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; появление значительного количества людей с материально-бытовыми проблемами - беженцы, переселенцы, бомжи.

Увеличение групп риска детей и подростков с инфицирования и заболевания туберкулезом служит неблагоприятным прогностическим фактором в отношении дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом. При этом наибольшую значимость представляют те группы риска детей, появление которых связано с увеличением социальных проблем общества. К ним относятся дети с социально дезадаптированных семей, с асоциальным поведением, из семей мигрантов, беженцев, переселенцев, бомжи.

Возможность задействования социальных факторов риска развития туберкулезной инфекции значительно повышается в условиях контакта с больными туберкулезом. Эта проблема приобретает особое значение в связи с тем, что резко изменился характер очагов за счет увеличения числа социально дезадаптированных семей, в т. Ч. Многодетных. В этих семьях больной (источник), как правило, уклоняется от лечения, болезнь у него приобретает хроническое течение. Дети в этих семьях зачастую не посещают школу, бродяжничают, имеют вредные привычки. Родители не заботятся о здоровье детей, не выполняют рекомендации врачей по их обследования, профилактики заболевания и лечения.

Нельзя не учитывать и тот факт, что сейчас, в период прогрессирования эндемии туберкулеза, пик заболеваемости приходится на 25-29 лет, то есть очаг туберкулезной инфекции чаще возникает у молодых семьях, что, безусловно, увеличивает шанс распространения туберкулеза среди детей. Быстрее, чем среди мужчин, растет заболеваемость среди женщин, тесно контактируют с детьми, обеспечивая их быт и воспитание. Вызывает тревогу и тот факт, что в 60-70% случаев в семье или семье контакты детей с больным туберкулезом выявляются лишь при госпитализации таких детей.

Не менее важной и сложной на сегодня становится проблема уменьшения иммунной противотуберкулезного прослойки среди детей и подростков. В значительной степени это обусловлено снижением санитарной грамотности населения. С одной стороны, в социально дезадаптированных семьях отсутствует внимание к здоровью детей и, как следствие, игнорируются и профилактические мероприятия; с другой стороны, в благополучных семьях увеличивается частота отказа от этих мер, мотивированная недоверием по их эффективности и опасения возникновения осложнений. Сокращение иммунной прослойки объясняется также увеличением числа детей с различной соматической патологией.

В этих случаях важным фактом является недооценка значения иммунизации вакциной БЦЖ в сети общих лечебно-профилактических учреждений: необоснованные длительные медицинские отводы от прививки; неправильный подбор на иммунизацию вакциной БЦЖ в декретированы сроки; отсутствие системы отбора на иммунизацию в организованных коллективах после проведения массовой иммунизации системы контроля иммунизации т. Если в период проведения ревакцинации или пробы Манту ребенка не было в школе или детском саду, то чаще об этом ребенке дальнейшем никто не вспоминает.

Очень важным является раннее выявление туберкулеза у детей. Эффективность этого участка работы обеспечивается общими усилиями противотуберкулезных и загальнопедиатричних заведений, поскольку именно последние приходится выявления групп риска инфицирования и заболевания туберкулезом. В современных условиях туберкулез у детей нередко диагностируют несвоевременно, после длительного лечения неспецифических процессов в легких. Настораживает большой удельный вес впервые выявленного туберкулеза в фазах обратного развития, что также свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования организации раннего выявления туберкулеза у детей. Среди причин несвоевременного выявления туберкулеза можно назвать недостаточную настороженность педиатров по этой патологии, их неосведомленность в вопросах раннего выявления и диагностики болезни, непригодной сотрудничество между педиатрами и фтизиатрами. Подтверждением этому является длительное (от 1 мес до 1,5 года) ошибочное лечение детей, больных туберкулезом, в нескольких больницах и по поводу других болезней.

После проведения туберкулинодиагностики не контролируется своевременность обследования на туберкулез детей с интенсивными и гиперергической реакциями на туберкулин. К тому же, значительное количество источников инфекции не оказывается или несвоевременно оказывается, вследствие этого многие дети по неизвестным очагов инфекции, которые должны наблюдаться фтизиатром, не находятся на диспансерном учете и профилактические мероприятия среди них не проводятся.

Затрудняет диагностику туберкулеза недостаточное рентгенологическое обследование детей с симптомами заболеваний органов дыхания и невыполнение их рентгенологического обследования при одновременном наличии симптомов поражения органов вне легкими. Многие родители отказываются от проведения рентгенологического обследования, а врачи им потакают. А бывает и наоборот: рентгенологическое обследование проводится ребенку только после длительного неэффективного лечения по настоянию родителей.

Актуальным остается поиск новых и совершенствование существующих методов диагностики туберкулеза у детей, поскольку диагноз «туберкулез» подтверждают выделением и идентификацией МБТ в клиническом материале. К сожалению, бактериологическое подтверждение диагноза у детей возможно не более чем в 20-30% случаев в связи с особенностями первичного туберкулеза. Отрицательный результат бактериологического обследования не исключает наличия туберкулеза у детей, но делает процесс установления диагноза более сложным и неясным. Диагностика бактериологически негативного туберкулеза базируется на клинических критериях, данных о контакте с больным туберкулезом в анамнезе, положительном туберкулиновой тесте, а также рентгенологических изменениях, соответствующих туберкулеза. В последние годы изучают в диагностике туберкулеза среди детей информативность таких методов, как иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.

Еще одна проблема современного туберкулеза - неэффективное лечение. Хотя у детей она не стоит так остро, как у взрослых, однако тоже требует пристального внимания. Так, в годы стабильной эпидемиологической ситуации эффективность лечения детей достигала 95-100%, но в условиях эпидемии туберкулеза, несмотря на достигнутые успехи химиотерапии, частота неэффективности этого вида лечения среди детей с туберкулезом, к сожалению, имеет тенденцию к повышению.

Итак, лечение больных продолжает оставаться одним из основных направлений фтизиатрии, фтизиопедиатрии и борьбы с туберкулезом на современном этапе. Причем среди различных методов лечения больных туберкулезом приоритетной и эффективной, по признанию всех ученых мира и врачей-фтизиатров, считается химиотерапия. Изменились и современные подходы к лечению детей, больных туберкулезом.

В последние годы специалисты считают целесообразным переходить на стандартные режимы лечения впервые выявленных больных детей, то есть применять контролируемую краткосрочную химиотерапию (DOTS), что позволяет за более короткий срок значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции за счет абацилювання больных, сократить общий срок стационарного лечения до 6 9 мес. К недостаткам стандартной химиотерапии следует отнести то, что, прежде всего, применяемые режимы химиотерапии и их продолжительность должны противоэпидемиологический характер и преследуют только одну цель - достичь устойчивого прекращения бактериовыделения. У детей использование этого критерия эффективности лечения невозможно, поскольку мокрота у них чаще абацилярна. Кроме того, при реализации указанной тактики авторы не учитывают тяжесть клинических проявлений и распространенность специфических поражений в легких, влияние осложнений туберкулеза и сопутствующих болезней.

По методике ВОЗ больных туберкулезом предполагается лечить в амбулаторных условиях. В Украине в связи с современной социально-экономической ситуацией это не всегда справедливо, что обусловлено социальными и медицинскими факторами. Так, большинство детей, больных туберкулезом, - из малоимущих и социально дезадаптированных семей. В больнице дети обеспечиваются питанием, получают бесплатное лечение туберкулеза и его осложнений, а также сопутствующих заболеваний. В стационаре созданы все условия для лечения: соблюдение режима дня, проведение необходимых лечебных процедур, в частности физиотерапевтических, обеспечение контроля за приемом препаратов, применение патогенетических средств и др. Кроме того, стандартные режимы химиотерапии невозможно использовать в лечении детей раннего возраста с туберкулезом, их терапия должна быть индивидуальной. Однако создание стандартных режимов антимикобактериальной терапии сможет изменить множество схем лечения больных туберкулезом, применяемые в отдельных учреждениях и регионах. Такой подход позволит унифицировать лечение больных с применением оптимальных режимов, позволит четко определить место и условия проведения отдельных этапов лечения с учетом уровня и возможностей лечебно-профилактического учреждения, позволит объективно оценить и контролировать эффективность работы противотуберкулезной службы в различных областях Украины и реальные расходы на лечение больных туберкулезом.

Главные принципы химиотерапии у детей, больных туберкулезом:
• Предотвращение развития устойчивости МБТ к препаратам у впервые выявленных больных путем применения комбинаций антимикобактериальних препаратов с различными характеристиками. Данный принцип базируется на том, что в начале лечения (до получения результатов определения чувствительности к препаратам) существует риск наличия резистентных МБТ. Поэтому рекомендуется начальный режим лечения, который включает 3 или 4 противотуберкулезных препараты. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепараты, к которым чувствительность сохранена.
• двухфазность (двухэтапность) лечение по поводу туберкулеза. В первой, интенсивной, фазе осуществляют преимущественно стационарную, ежедневную антимикобактериальная терапию с целью подавления размножения микобактериальной популяции, ее существенного уменьшения и частичной стерилизации участка поражения. Течение интенсивной фазы лечения предусматривается назначение 3-4 основных антимикобактериальних препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина и / или этамбутола. Во второй фазе (долечивания) проводят ежедневную или интермитивна антимикобактериальная терапию преимущественно в стационаре (возможно дня), санатории или амбулаторно с целью достижения клинической эффективности или предоперационной подготовки.
• Создание максимальных терапевтических концентраций в крови путем назначения антимикобактериальних препаратов в суточных дозах на прием.
• антимикобактериальная терапия должна быть комплексной, длительной, непрерывной.
• Планирование химиотерапии проводится с учетом клинической формы туберкулеза, его распространенности, наличия бактериовыделения и лекарственной резистентности возбудителя, сопутствующих заболеваний.

Стандартная терапия при туберкулезе должна обеспечить дифференцированный подход к избранию режима лечения с учетом эпидемической безопасности больного, предшествующего лечения, распространенности и тяжести процесса, наличия сопутствующей патологии, динамики заболевания. Она позволяет рационально применять противотуберкулезные препараты, предупредить и значительно уменьшить вероятность развития лекарственной устойчивости МБТ, обеспечить эффективное лечение.

Основными принципами лечения детей с туберкулезом являются: индивидуальный подход к определению режима химиотерапии; две фазы лечения; изменение фазы лечения на основании клинико-рентгенологического и микробиологического мониторинга; оценка эффективности химиотерапии.

Таким образом, в основном традиционные методы лечения детей с туберкулезом осуществляются по тем же общим принципам, что и взрослых, но с учетом анатомо-физиологических особенностей детей разных возрастных групп. Ранний возраст ребенка диктует невозможность применения ряда эффективных противотуберкулезных препаратов. Так, этамбутол не желательно назначать детям до 3 лет в связи с влиянием препарата на зрительный нерв и объективными трудностями в определении остроты зрения у детей раннего возраста. Циклосерин детям противопоказан за побочного действия на центральную нервную систему и неустойчивость психики. Однако дети легче переносят многие препараты, обусловливающие гепатотоксический эффект у взрослых из-за повреждения печени алкоголем и перенесенные заболевания. Гормонотерапия у детей используется только при осложненных процессах (туберкулез бронха, бронхолегочные поражения, менингит, экссудативный плеврит, диссеминация). Трудности лечения детей с туберкулезом связаны и с психоэмоциональной травмой вследствие отрыва от семьи, с неумением детей раннего возраста глотать таблетки, с отсутствием специальных детских лекарственных форм и необходимостью в связи с этим дробление таблеток, нарушение капсул ведет к развитию токсических реакций через повреждения защитной оболочки лекарств.

Таким образом, рост заболеваемости туберкулезом среди детского населения свидетельствует о неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу и требует дальнейшего совершенствования организационно-методических мероприятий и разработки новых способов профилактики, раннего выявления и лечения туберкулеза среди пациентов такого контингента.

Обобщая основные проблемы туберкулеза у детей, можно отметить их социальную направленность и необходимость тесной интеграции с общей лечебно-профилактической сети по вопросам профилактики и выявления туберкулеза. Большое значение имеет проведение образовательных мероприятий среди населения.

Оценка эпидемиологических показателей, отражающих распространение туберкулеза у детей, требует особого рассмотрения, поскольку в последние годы складывается тенденция к недооценке значимости проблемы туберкулеза в детском возрасте, что обусловлено комплексом материально-технических и экономических факторов.

Таким образом, современную ситуацию по туберкулезу у детей следует оценить как тревожную. Улучшение ситуации возможно при активной совместной работе всей сети педиатрических общелечебных и противотуберкулезных учреждений, высоком врачебном профессионализме и ориентировании общественной и административной сознания на интересы детей и защиту их здоровья.

⇓ ПОНРАВИЛАСЬ СТРАНИЦА? ПОДЕЛИТЕСЬ ЕЙ С ДРУЗЬЯМИ! ⇓
21.11.2014  Категории: Статьи ПТКД